2012200670AKBab2001

BAB 2

LANDASAN TEORI

2.1

Pengendalian Internal

2.1.1

Pengertian Pengendalian Internal

Dengan semakin pesatnya kemajuan dan perkembangan suatu perusahaan

berarti semakin kompleks persoalan yang dihadapi oleh perusahaan dalam

mencapai tujuannya, oleh karena

itu, perusahaan tersebut membutuhkan

pengendalian internal yang memadai, yang diharapkan dapat menekan

kemungkinan terjadinya penyimpangan ataupun kesalahan, sehingga walaupun

terjadi dapat segera diketahui dan diatasi dengan cepat. Pengendalian internal

dapat dikatakan sebagai suatu bentuk atau sistem yang digunakan secara

berkelanjutan, menjadi pengendali atas berjalannya suatu proses agar sesuai

dengan prosedur maupun peraturan terkait. Sawyer (2003) menyatakan bahwa

pada awalnya konsep pengendalian internal terbatas pada pemeriksaan internal.

Pada tahun 1930, sistem pemeriksaan internal didefinisikan sebagai koordinasi

sistem dari akun-akun dan prosedur kantor yang terkait sedemikian rupa

sehingga pekerjaan pegawai memperlihatkan independensi tugas pemeriksaan

terus-menerus dibandingkan yang lain seperti unsur-unsur tertentu yang

melibatkan kemungkinan terjadinya penipuan (Noorvee, 2006).

Saat ini lingkup pengendalian internal sudah berkembang pesat dan

memiliki cakupan yang lebih luas. Definisi pengendalian internal yang

dikembangkan oleh AICPA (American Institute of Certified Public Accountants)

dalam Statements on Auditing Standards/SAS No.1 pada tahun 1949 dalam

Moeller 2009 berbunyi : “ Pengendalian internal mencakup serangkain

komponen entitas, tidak hanya manusia namun juga terdiri dari semua rencana

dan metode yang terkoodinasi dengan keseluruhan entitas. Sistem tersebut

penting untuk menjaga aset entitas, memeriksa keakuratan dan keandalan data-

data akuntansi, mendukung efisiensi aktivitas operasional, dan mendorong

kepatuhan terhadap kebijakan manajerial.”

Batasan yang sama atas pengendalian internal menurut COSO (The

Committee of Sponsoring Organizations of the Tradeway Commission)

(Baidaie, 2005) sebagai berikut : “Proses pengimplementasian oleh dewan

direksi, manajemen dan orang-orang yang berada dibawah naungan dan

pengarahan mereka, untuk memenuhi keyakinan yang memadai dimana tujuan

pengendalian internal dapat dicapai dengan hal-hal (a) mendorong efisiensi dari

operasi, (b) keadalan dari laporan keuangan, (c) kesesuaian terhadap hukum

dan peraturan yang berlaku.”

Secara umum pengertian pengendalian internal itu sendiri dapat diartikan

sebagai suatu proses yang berupa kebijakan-kebijakan dan prosedur-prosedur

yang dijalankan perusahaan yang didesain untuk menjaga, mengawasi,

mengarahkan serta meyakinkan bahwa tujuan dan sasaran perusahaan dapat

dicapai.

2.1.2

Dasar pengendalian Internal

Pengendalian internal dalam organisasi harus mencapai berbagai tujuan

yang telah ditetapkan oleh manajemen organisasi/perusahaan. Moeller (2009)

menulis komponen dasar yang menjadi elemen pengendalian internal.

Tabel 1.1 menampilkan keempat elemen yang dimaksudkan Moeller yang terdiri

dari elemen deteksi/sensor, elemen seleksi/standar, elemen pengendalian, dan

elemen jaringan komunikasi.

Keempat elemen tersebut merupakan komponen dasar pengendalian

karena keempatnya merupakan bagian-bagian yang terpisah tetapi saling

berhubungan dalam proses pengendalian secara keseluruhan. Audit Internal

sendiri berperan sebagai elemen deteksi dalam sistem pengendalian dengan

membantu meyakinkan bahwa sistem pengendalian telah berjalan dengan efektif.

Elemen

Deskripsi

Elemen Deteksi/ Sensor

(Detector/Sensor Element)

Elemen ini menjelaskan alat ukur

tertentu yang digunakan dalam

organisasi untuk mendeteksi apa yang

terjadi dalam sistem yang dikendalikan.

Elemen Seleksi/ Standar

(Selector/Standard Element)

Organisasi harus memiliki standar

tertentu yang dapat digunakan untuk

membandingkan antara apa yang

sebenarnya terjadi (yang ditemukan oleh

deteksi) dengan apa yang seharusnya

terjadi (ditentukan oleh standar).

Elemen Pengendalian

(Controller Element)

Elemen ini mengubah perilaku dari

area/sistem yang dikendalikan

Elemen Jaringan Komunikasi

(Communication Network Element)

Elemen ini merupakan alat untuk

menyampaikan pesan dari sensor

pengendalian kepada entitas/organisasi

yang dikendalikan.

Tabel 2.1 Elemen Pengendalian Internal

2.1.3

Tujuan Pengendalian Internal

Dari penjelasan mengenai pengendalian-pengendalian internal diatas

maka dapat diketahui tujuan pengendalian internal antara lain :

Menjaga kekayaan organisasi

Dalam rangka menjaga kekayaan perusahaan, manajemen berkepentingan

untuk menciptakan sistem pengendalian internal, dalam hal ini tindakan yang

harus dilakukan oleh manajemen adalah :

Menugaskan kepada seorang pegawai atau bagian tertentu yang diberi

wewenang untuk mengotorisasi suatu transaksi tertentu.

Menugaskan kepada seorang pegawai atau bagian tertentu untuk

menjaga, menyimpan dan mengamankan harta benda yang terpisah dari

seorang pegawai yang diberi wewenang untuk mengotorisasi transaksi

petugas ini harus bertanggung jawab atas harta perusahaan.

Mengecek ketelitian dan dapat dipercaya data akuntansi.

Dalam rangka untuk mengecek keandalan

data akuntansi dan dapat

dipercayainya informasi akuntansi keuangan perusahaan maka tindakan yang

perlu dilakukan oleh manajemen adalah :

Menentukan transaksi yang harus mendapatkan otorisasi dari yang

berwenang.

Setiap transaksi harus diadakan percetakan dalam buku catatan akuntansi

(Jurnal Buku Besar).

Pada setiap akhir periode disusunlah laporan keuangan yang disusun oleh

petugas yang tidak sama dengan bagian pencatatan akuntansi.

Mendorong efisiensi operasional

Dalam rangka untuk mencapai efisiensi operasional

maka tindakan yang

perlu diambil oleh manajemen antara lain :

Menyusun rencana kerja untuk setiap periode dan mengadakan

pengawasan terhadap pelaksanaan rencana tersebut.

Menyusun urutan-urutan atau prosedur setiap aktivitas perusahaan agar

memudahkan dalam pelaksanaannya karena sudah ada tata cara kerjanya.

Menyusun standar atau budget yang digunakan sebagai alat untuk

mengukur pelaksanaan hasil kerja

2.1.4

Klasifikasi Pengendalian Internal

Mengacu pada pendapat Krismiaji (2010) prosedur pengendalian

internal khusus yang digunakan dalam sistem dapat diklasifikasikan ke dalam

beberapa klasifikasi sebagai berikut :

Menurut tujuannya. Pengendalian dikelompokan menjadi tiga, yaitu:

Pengendalian preventif dimaksudkan untuk mencegah masalah sebelum

masalah tersebut benar-benar terjadi.

Pengendalian detektif untuk menemukan masalah segera setelah masalah

tersebut terjadi.

Pengendalian korektif dimaksudkan untuk memecahkan masalah yang

ditemukan oleh pengendalian detektif.

Dilihat dari segi ekonomis, penggunan kendali preventif merupakan teknik

yang paling ekonomis (cost-effective) tetapi disisi lain kendali detektif juga

diperlukan dan adanya kendali detektif ini hanya akan bermanfaat jika

dilengkapi dengan kendali korektif. Audit internal berperan sebagai kendali

detektif untuk menentukan apakah kendali preventif telah berjalan dengan

baik. Akan tetapi, audit internal bukan merupakan ‘polisi’ sehingga

manajemen tetap membutuhkan kendali korektif untuk menindak lanjuti

temuan-temuan dari auditor internal sebagai kendali deteksi.

Menurut waktu pelaksanaannya, pengendalian dibagi menjadi dua kelompok,

yaitu:

Pengendalian umpan balik (feedforward control) adalah pengendalian

yang termasuk dalam kelompok pengendalian preventif, Karena jenis

pengawasan ini memonitor proses dan input untuk memprediksi

kemungkinan masalah yang terjadi (potential problems).

Pengendalian dini (feedback control) adalah pengendalian yang masuk

dalam kelompok pengawasan detektif, karena jenis pengawasan ini

mengukur sebuah proses dan menyesuaikannya apabila terjadi

penyimpangan dari rencana semula.

Menurut objek yang dikendalikan, pengawasan dikelompokan menjadi dua

yaitu:

Pengawasan umum (general control) adalah pengawasan yang dirancang

untuk menjamin bahwa lingkungan pengawasan organisasi mantap dan

dikelola dengan baik untuk meningkatkan efektivitas pengawasan

aplikasi.

Pengawasan aplikasi (application control) adalah pengawasan yang

digunakan untuk mencegah, mendeteksi dan membetulkan kesalahan

transaksi tersebut diproses.

Menurut tempat implementasi dalam siklus pengolahan data, pengawasan

dikelompokan menjadi tiga, yaitu:

Pengawasan input dirancang untuk menjamin bahwa hanya data yang sah

(valid), akurat dan diotorisasi saja yang dimasukan ke dalam proses.

Pengawasan proses dirancang

untuk menjamin bahwa semua transaksi

diproses secara akurat dan lengkap dan semua file dan record di-update

secara tepat.

Pengawasan output dirancang untuk menjamin bahwa keluaran sistem

diawasi dengan semestinya.

2.1.5

Pemisahan Fungsi Pengendalian Internal

Secara garis besar fungsi pengendalian internal terbagi menjadi tiga

fungsi, yaitu : authorization, record, dan custody.

Authorization

Fungsi otorisasi adalah suatu pengendalian pada persetujuan setiap transaksi

yang diajukan. Otorisasi ini adalah fungsi yang sangat penting di dalam

pengendalian internal. Tanpa adanya otorisasi, suatu transaksi dinyatakan

tidak sah dan diragukan kebenarannya. Otorisasi yang dilakukan oleh pihak-

pihak yang tidak seharusnya akan mengakibatkan kehilangan aset karena

berisiko adanya transaksi yang dilakukan untuk kepentingan pribadi.

Record

Fungsi pencatatan dalam suatu pengendalian internal merupakan fungsi fisik

untuk mendukung adanya pengendalian yang baik. Jika dokumentasi dan

pencatatan tidak dilakukan dengan baik, transaksi dapat dinyatakan tidak ada.

Fungsi pencatatan ini merupakan dasar dari dokumen yang dapat menjadi

bukti atau landasan jika ada suatu penyelewengan. Fungsi pencatatan harus

dipisahkan dengan fungsi otorisasi. Dua fungsi ini seharusnya dapat menjadi

bentuk verifikasi dan cross check

yang otomatis dari dokumen yang

diotorisasi dan dokumen yang dicatatkan.

Custody

Fungsi custody adalah fungsi pengendalian internal terkait pihak yang

mengeluarkan atau menerima aset. Misalnya bagian pengeluaran kas yang

menjadi kustodian adalah kasir atau bagian keuangan. Fungsi ini harus

dilakukan oleh pihak/divisi/bagian yang berbeda dengan otorisasi dan

pecatatan untuk mengurangi risiko bahwa aset yang masuk atau keluar

ditujukan untuk kepentingan pribadi bukan untuk perusahaan.

2.1.6

Unsur-Unsur Pengendalian Internal

Pengendalian internal terdiri atas beberapa unsur, namun hendaknya

tetap diingat bahwa unsur-unsur tersebut saling berhubungan dalam suatu sistem.

Menurut Committee of Sponsoring Organizations of the Tradeway atau

COSO yang dikutip oleh Amin Widjaja Tunggal (2013:3) yang meliputi unsur-

unsur serta komponen-komponen pokok pengendalian intern adalah:

Lingkungan pengendalian (control environment)

Suasana organisasi yang mempengaruhi kesadaran penguasaan

(control consciousness) dari seluruh pegawainya. Lingkungan pengendalian

ini merupakan dasar dari komponen lain karena menyangkut kedisiplinan dan

struktur.

Berbagai faktor yang membentuk lingkungan pengendalian dalam suatu

entitas, yaitu :

a. Nilai integritas dan etika

Pengendalian intern yang desainnya memadai, namun dijalankan oleh

orang-orang yang tidak menjunjung tinggi integritas dan tidak memiliki

etika akan mengakibatkan tidak terwujudnya tujuan pengendalian intern.

Komitmen terhadap kompetensi

Personel di setiap tingkat organisasi harus memiliki pengetahuan dan

keterampilan yang diperlukan untuk melaksanakan tugasnya secara

efektif.

Dewan komisaris dan komite audit

Kesadaran pengendalian dapat tercermin dari reaksi yang ditunjukkan

oleh manajemen dari berbagai jenjang organisasi terutama dari pihak

Dewan komisaris

dan komite audit atas kelemahan pengendalian, jika

manajemen segera melakukan tindakan koreksi atas temuan kelemahan

pengendalian hal ini merupakan petunjuk adanya komitmen manajemen

terhadap penciptaan lingkungan pengendalian yang baik.

Filosofi dan gaya operasi manajemen

Filosofi merupakan seperangkat keyakinan dasar yang menjadi

parameter bagi perusahaan dan karyawannya. Sedangkan gaya operasi

mencerminkan ide manajer tentang bagaimana operasi suatu entitas harus

dilaksanakan.

Struktur organisasi

Struktur organisasi memberikan kerangka untuk perencanaan,

pelaksanaan, pengendalian dan pemantauan aktivitas mencakup

pembagian wewenang dan pembebanan tanggung

jawab dalam suatu

organisasi dalam mencapai tujuan organisasi.

Pembagian wewenang dan pembebanan tanggung jawab

Dengan pembagian wewenang yang jelas, organisasi akan dapat

mengalokasikan berbagai sumber daya yang dimilikinya untuk mencapai

tujuan organisasi, sekaligus memudahkan pertanggung jawaban konsumsi

sumber daya organisasi dalam pencapaian tujuan organisasi.

Kebijakan dan praktik sumber daya manusia

Karena pentingnya perusahaan memiliki karyawan yang kompeten

dan jujur agar tercipta lingkungan pengendalian yang baik, maka

perusahaan perlu memiliki metode yang baik dalam menerima karyawan,

mengembangkan kompetensi mereka, menilai prestasi dan memberikan

kompensasi atas prestasi mereka.

Penaksiran risiko (risk assessment)

Proses mengidentifikasi dan menilai risiko-risiko yang dihadapi

dalam mencapai tujuan. Setelah teridentifikasi, manajemen harus

menentukan bagaimana mengelola/mengendalikannya.

Aktivitas pengendalian (control activities)

Kebijakan dan prosedur yang harus ditetapkan untuk meyakinkan

manajemen bahwa semua arahan telah dilaksanakan. Aktivitas pengendalian

ini diterapkan pada semua tingkat organisasi dan pengolahan data.

Informasi dan komunikasi (information and communication)

Dua elemen yang dapat membantu manajemen melaksanakan

tanggung jawabnya.

Manajemen harus membangun sistem informasi yang

efektif dan tepat waktu. Hal tersebut antara lain menyangkut sistem akuntansi

yang terdiri dari cara-cara dan perekaman (records) guna mengidentifikasi,

menggabungkan, menganalisa, mengelompokkan, mencatat dan melaporkan

transaksi yang timbul serta dalam rangka membuat pertanggung jawaban

(akuntabilitas) aset dan utang-utang perusahaan.

Pemantauan (monitoring)

Suatu proses penilaian sepanjang waktu atas kualitas pelaksanaan

pengendalian internal dan dilakukan perbaikan jika dianggap perlu.

Pemantauan mencakup penentuan desain dan operasi pengendalian tepat

waktu dan tindakan perbaikan yang dilakukan. Proses ini dilaksanakan

melalui aktivitas pemantauan terus menerus, evaluasi secara terpisah atau

kombinasi diantara keduanya.

2.1.7

Prosedur Pengujian Pengendalian

Arens, Elder, dan Beasley (2010:313) menyatakan bahwa terdapat empat

prosedur dalam pengujian pengendalian, yaitu:

Melakukan wawancara dengan personil klien yang sesuai

Walaupun pemeriksaan secara umum bukanlah suatu sumber bukti yang kuat

mengenai operasional pengendalian yang efektif itu adalah suatu format bukti

yang sesuai. Sebagai contoh, auditor bisa menentukan personil yang tidak sah

tidak diijinkan untuk mengakses ke arsip komputer dengan melakukan

wawancara kepada

orang yang mengendalikan perpustakaan komputer dan

orang yang mengendalikan pemberian kata sandi keamanan akses online.

Menguji Dokumen, Arsip dan Catatan

Banyak kendala yang meninggalkan suatu jejak yang jelas atau bukti

dokumen. Sebagai contoh, bahwa ketika sebuah pesanan pelanggan diterima,

itu digunakan untuk membuat suatu pesanan penjualan pelanggan yang

disetujui untuk kredit. Pesanan pelanggan dilampirkan dengan pesanan

penjualan sebagai otorisasi untuk proses selanjutnya. Auditor menguji

dokumen tersebut

untuk meyakinkan bahwa dokumen telah

lengkap dan

benar-benar cocok dan tanda tangan atau inisial yang dibutuhkan telah ada.

Mengamati Aktivitas Terkait dengan Pengendalian

Jenis aktivitas lain yang lain terkait dengan pengendalian

adalah

tidak

meninggalkan suatu

jejak bukti. Sebagai contoh, pemisahan kewajiban

bersandar pada orang tertentu yang melakukan tugas tertentu dan biasanya

tidak ada dokumentasi dari prestasi / penampilan yang terpisah.

Melaksanakan Kembali Prosedur Klien

Ada juga aktivitas yang terkait dengan pengendalian terkait dengan dokumen

dan arsip, tetapi inti dari aktivitas ini adalah tidak cukup untuk tujuan auditor

menilai apakah kendali beroperasi secara efektif. Sebagai contoh, di

asumsikan bahwa harga yang tersedia pada faktur penjualan akan dibuktikan

dengan suatu daftar harga standar oleh personil klien sebagai suatu prosedur

verifikasi internal, tetapi tidak ada indikasi dari prestasi / penampilan yang

dimasukan pada faktur penjualan.

2.2

Asuransi

2.2.1

Pengertian Asuransi

Risiko dimasa

akan datang dapat terjadi terhadap kehidupan seseorang

misalnya kematian, sakit atau dipecat dari pekerjaannya. Dalam dunia bisnis,

risiko-risiko yang dihadapi dapat berupa risiko kerugian akibat kebakaran,

kerusakan atau kehilangan atau risiko lainnya.

Untuk mengurangi risiko yang

tidak diinginkan maka diperlukan alat untuk menanggulangi risiko tersebut yaitu

asuransi. Syahsono (2010) memberikan definisi asuransi sebagai suatu sarana

atau cara untuk memindahkan risiko kerugian, dari satu pihak (yang seharusnya

menanggung risiko tersebut), kepada pihak lain (yang bersedia menerima

pengalihan risiko tersebut), dengan cara membayar premi asuransi, yaitu

mengeluarkan biaya yang relatif

kecil namun mampu memberikan kepastian

(guaranteed small loss), untuk mencegah kerugian dalam jumlah besar atau

bahkan luar biasa besar dikemudian hari.

Definisi asuransi yang ditulis oleh Mark R Greene (1992), sebagai berikut

:“Asuransi diartikan sebagai suatu lembaga ekonomi yang bertujuan

mengurangi risiko dengan mengkombinasikannya ke dalam suatu pengelolaan

atas sejumlah obyek yang cukup besar jumlahnya sehingga kerugian tersebut

secara menyeluruh dapat diramalkan dalam batas-batas tertentu. Disamping itu

juga bahwa asuransi adalah merupakan kontrak hukum. Oleh karenanya diatur

dalam Undang-undang ataupun peraturan-peraturan sebagai penanggung

berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tertentu berjanji akan membayar atau

memberikan jasa-jasa tertentu apabila tertanggung menderita kerugian

sebagaimana dengan kondisi perjanjian termaksud. Kerugian tersebut haruslah

merupakan kerugian karena kecelakaan (accidental loss) yang datangnya dari

luar, tidak dapat terduga terlebih dahulu, dan tidak disengaja.”

Menurut Salim (2007), asuransi ialah suatu kemauan untuk menetapkan

kerugian-kerugian kecil (sedikit) yang sudah pasti sebagai pengganti (substitusi)

kerugian-kerugian besar yang belum pasti. Dari perumusan pengertian tersebut,

dapat ditarik kesimpulan bahwa orang bersedia membayar kerugian yang sedikit

untuk masa sekarang agar dapat memenuhi kerugian-kerugian besar yang

mungkin terjadi di masa yang akan datang.

2.2.2

Pihak-pihak yang Terkait dalam Industri Asuransi

Perlu juga dipahami bahwa dalam industri asuransi banyak pihak yang

terkait dengan perusahaan asuransi sebagai pengelola risiko. Secara umum ada

enam pihak yang menjadi pelaku, yaitu pihak tertanggung (insured), pihak

penanggung (insurer), pihak perantara (insurance broker), perusahaan asuransi

(reinsurer), perantara asuransi (reinsurance broker), dan penanggung ulang

reasuransi (retrocessioner). Dalam gambar 2.1 diperlihatkan pihak-pihak tersebut

dan hubungan antar pihak dalam industri asuransi.

Gambar 2.1 Skema Pihak-Pihak terkait Industri Asuransi

Sumber : Sensi W. Ludovicus (2006)

Keterangan :

1. Tertanggung (Insured) merupakan pihak pembeli atau pemakai jasa asuransi

disebut juga sebagai nasabah, yaitu pihak yang mengalihkan risiko

keuangannya kepada perusahaan asuransi.

2. Penanggung/Asuradur (Insurer) merupakan pihak penjual atau penyedia

jasa asuransi yang disebut sebagai penanggung langsung, yaitu pihak yang

memberi jaminan atas risiko yang diasuransikan oleh pihak tertanggung.

3. Perantara Asuransi (Insurance Broker) merupakan pihak tertanggung yang

tidak melakukan penutupan asuransi secara langsung ke perusahaan asuransi

tetapi melalui perusahaan perantara asuransi.

4. Perusahaan Reasuransi (Reinsurer) merupakan pihak yang menerima bisnis

dari perusahaan asuransi disebut juga sebagai pihak penanggung ulang.

5. Perantara Reasuransi (Reinsurance Broker) merupakan perusahaan

asuransi yang dapat melakukan proses reasuransi secara langsung kepada

perusahaan reasuransi. Pihak perantara reasuransi umumnya dibutuhkan

dalam proses penyebaran risiko, khususnya untuk menangani jenis-jenis risiko

yang rumit ataupun dalam proses penempatan reasuransi di luar negeri.

6. Penanggung Ulang Reasuransi (Retrocessioner) merupakan proses

penyebaran risiko yang dapat berlanjut lebih jauh lagi, yaitu dari perusahaan

reasuransi kepada perusahaan reasuransi lainnya (Retrocessioner).

2.2.3

Jenis-Jenis Asuransi

Dewasa ini asuransi telah berkembang menjadi suatu bidang usaha atau bisnis

yang menarik. Syahsono (2010) berpendapat bahwa jenis asuransi dibagi menjadi

empat yaitu:

Asuransi Jiwa (life insurance)

Yang dapat diasuransikan adalah kemampuan untuk mendapat

penghasilan setelah mengalami musibah

atau memasuki masa pensiun,

biaya rawat inap/pengobatan, biaya pendidikan dimasa depan dan biaya

melunasi agunan atau kredit bank.

Asuransi Umum (general insurance)

Yang dapat diasuransikan adalah aset berupa bangunan berikut isi

bangunan, kegiatan konstruksi, kehilangan pekerjaan yang semestinya

diperoleh jika tidak terjadi musibah kendaraan/alat transportasi,

barang/mesin dalam perjalanan, barang pribadi, uang. Biaya dokter/ rumah

sakit, tanaman/hewan/pesawat terbang.

Asuransi Sosial (social insurance)

Yang dapat diasuransikan adalah kemampuan untuk mendapat

penghasilan setelah mengalami musibah

atau memasuki masa pensiun,

dan biaya rawat inap/pengobatan.

2.3

Asuransi Kesehatan

2.3.1

Pengertian Asuransi Kesehatan

Setiap hari manusia dihadapkan pada risiko jatuh sakit atau kecelakaan

dan harus dirawat dirumah sakit.

Sementara biaya berobat kerumah sakit

semakin mahal sehingga sulit terjangkau oleh orang-orang dengan penghasilan

biasa. Maka kebutuhan akan jenis asuransi yang dapat mengcover risiko

kehilangan keuangan akibat tingginya biaya berobat ini menjadi semakin besar

pula. Menurut Undang-undang RI No.2 Tahun 1992 Tentang Perasuransian,

asuransi kesehatan merupakan bagian dari lingkup asuransi jiwa, dan dipasarkan

oleh perusahaan asuransi jiwa. Asuransi kesehatan adalah asuransi yang

memberikan santunan kesehatan kepada seseorang (tertanggung) berupa

sejumlah uang untuk biaya pengobatan dan perawatan bila diluar

kehendak ia

diserang penyakit.

Berdasarkan definisi asuransi diatas asuransi kesehatan adalah asuransi

yang bertujuan mengganti biaya rumah sakit, biaya pengobatan, dan

menggantikan kerugian tertanggung atas hilangnya pendapatan karena cedera

akibat kecelakaan atau penyakit.

2.3.2

Prinsip Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan bersifat komersil seperti juga halnya dengan asuransi

lainnya. Seseorang dapat menggunakan biaya kecil (premi) agar terhindar dari

suatu kemungkinan mengalami kerugian besar. Premi yang dibayar oleh peserta

asuransi digunakan untuk membayar anggota yang terkena musibah karena

penyakit, kecelakaan, atau gangguan medis lainnya. Adapun prinsip asuransi

kesehatan adalah sebagai berikut:

Prinsip Kerugian Besar

Prinsip yang menyatakan bahwa risiko yang akan diasuransikan hanyalah

risiko yang tidak dapat ditanggung sendiri. Menurut prinsip ini, pihak

tertanggung dan perusahaan asuransi bersepakat untuk tidak mengganti

berbagai jenis biaya kecil yang disebut deductible.

Prinsip Coinsurance

Prinsip Coinsurance adalah suatu alat penting yang dipakai oleh perusahaan

asuransi untuk menyelaraskan kepentingan tertanggung dengan perusahaan

asuransi. Dalam perusahaan asuransi, prinsip coinsurance menyatakan bahwa

tertanggung memikul sebagian dari setiap kerugian. Misalnya tertanggung

membayar 20% dari biaya pengobatan, sedangkan 80% ditanggung oleh

perusahaan asuransi.

2.3.3

Risiko Asuransi Kesehatan

Mark R Greene (1994) menyebutkan, “Pemahaman terhadap risiko dan

kebutuhan akan asuransi kesehatan berakar pada kenyataan bahwa biaya

pengeluaran untuk kesehatan sulit untuk diramalkan besar kecilnya. ”Namun

kecenderungan yang terjadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk kesehatan

mengalami peningkatan yang signifikan. Pernyataan ini diperkuat oleh Dorfman

(1994) yang menyatakan alasan mengapa biaya yang dikeluarkan untuk kesehatan

semakin mahal antara lain dikarenakan oleh inflasi dalam dunia medis,

perkembangan teknologi, malpraktek, gaji pegawai rumah sakit, kasus-kasus

bencana kemanusiaan seperti AIDS, dan lain sebagainya.

“Risiko-risiko dalam asuransi kesehatan secara sederhana merupakan

pengeluaran untuk biaya pemeliharaan dan pemulihan kesehatan ataupun

kerugian keuangan yang berupa kehilangan penghasilan selama yang

bersangkutan tidak mampu bekerja karena sakit atau kecelakaan (Mark R

Greene, 1994)”. Untuk itu perlu ada program perlindungan baik untuk individu

maupun kelompok. Program perlindungan untuk individu berbentuk asuransi

kesehatan individu yang menjamin individu dan keluarganya saja sedangkan

program perlindungan kelompok berbentuk asuransi kesehatan kelompok yang

menjamin kesehatan atas karyawan-karyawan dalam suatu perusahaan atau

anggota badan organisasi.

Niehaus (2004) memperkuat pernyataan Greene bahwa asuransi

kesehatan kelompok merupakan salah satu bentuk dari tanggung jawab

perusahaan dalam memberikan benefit bagi karyawannya dalam bentuk group

medical expense coverage. Group medical expense coverage merupakan benefit

yang diberikan perusahaan kepada karyawan dalam bentuk pertanggungan beban

medis bila karyawan sakit atau kecelakaan. Beban tersebut dilimpahkan oleh

pemberi kerja ke pihak asuransi, baik dengan memotong atau tanpa memotong

gaji karyawan. Asuransi kesehatan kelompok cenderung memiliki tarif premi

yang lebih murah dari pada asuransi kesehatan individu, lebih memberikan

jaminan yang menarik, dan biaya akuisisinya lebih rendah karena tertanggung

utamanya adalah perusahaan.

2.3.4

Klasifikasi Asuransi Kesehatan

Azwar A (1996) membagi jenis asuransi kesehatan berdasarkan ciri-ciri

khusus yang dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai

model berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi yaitu peserta,

penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi dalam

Djuhaeni (2007). Berdasarkan kedua pendapat tersebut, jenis asuransi kesehatan

dapat diklasifikasikan kedalam :

Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi

Asuransi Tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu

sama lain dan masing-masing berdiri sendiri.

Asuransi Bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh

perusahaan asuransi

Ditinjau dari jumlah peserta

Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas :

Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan

Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga

Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya kelompok

Ditinjau dari keikutsertaan anggota

Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas :

Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance) yaitu

asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu

misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bukan suatu

Negara.

Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance) yaitu

asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi

diserahkan kepada kemauan dan kemapuan masing-masing.

Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara

Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi

atas :

Asuransi kesehatan pemerintah (Goverment Health Insurance) yaitu

asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan

oleh pemerintah. Kelebihan dari asuransi ini adalah

masyarakat

kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di

lain

pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga

masyarakat kurang mendapatkan pelayanan dengan baik.

Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi

kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu

badan swasta. Kelebihan asuransi ini menyediakan

mutu

pelayanan

relatif lebih baik, tetapi sulit untuk dilakukan pengamatan terhadap

penyelenggaraannya

karena banyak perusahaan yang termasuk ke

dalam perusahaan asuransi swasta.

Ditinjau dari peranan badan penyelenggara

Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan

dibagi atas :

Hanya bertindak sebagai pengelola dana. Bentuk ini berkaitan dengan

model tripartied, yang merupakan bentuk klasik dari asuransi

kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan

tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang

dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment akan

merugikan. Sebaliknya jika dikombinasikan dengan prepayment akan

menguntungkan.

Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggaran

pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bipartied, keuntungan

yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat

ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugian pelayanan

kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan

kebutuhan masyarakat.

Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung

Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat

dibagi atas :

Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan

(curative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive),

maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang

diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk

meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit

dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara

asuransi.

Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang

membutuhkan biaya besar

misalnya perawatan di rumah sakit atau

pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya kesehatan di

Puskesmas.

Ditinjau dari dana yang ditanggung

Ditinjau dari dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas :

Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan

ditanggung oleh badan

penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang

berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.

Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan

penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang

berlebihan atau moral hazard yang ditinjau dari pihak peserta karena

peserta asuransi kesehatan harus memberikan konstribusi yang telah

ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).

Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan,

asuransi kesehatan dibagi atas :

Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang

memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment), dengan

demikian jumlah peserta berbading lurus dengan jumlah uang yang

diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.

Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah

anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK

Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi

atas :

Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselanggarakan

(Restropective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by

service atau patient by patient.

Pembayaran di muka

(Pre Payment) yaitu diberikan sebelum

pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan

kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan

dan mengurangi moral hazard

dari penyelenggara pelayanan

kesehatan.

10. Ditinjau dari jenis jaminan

Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas :

Jaminan dengan uang, yaitu asuransi kerugian yang membayar

dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan.

Jaminan yang diberikan tidak berupa uang, contohnya : JPKM,

Askes.

2.4

Klaim

2.4.1

Pengertian Klaim

Bidang usaha asuransi sebagai salah satu usaha yang tujuannya untuk

memberikan perlindungan terhadap bahaya kerugian yang mungkin menimpa

seseorang atau badan usaha yaitu dengan cara membayar ganti rugi kepada

tertanggung atau peserta program asuransi yang biasa dikenal dengan klaim.

Klaim merupakan alasan utama orang membeli asuransi, karena dapat mengganti

semua biaya atas kerugian yang terjadi dari segi finansial. Adapun definisi klaim

menurut Widiastuti (2004) adalah sebagai suatu tuntutan ganti rugi sehubungan

dengan peristiwa kerugian terhadap objek asuransi dipertanggungkan.

Berdasarkan definisi diatas klaim adalah hak peserta asuransi untuk

menuntut ganti rugi kepada perusahaan asuransi sehubungan dengan terjadinya

kerugian sesuai dengan kesepakatan dalam akad.

Pada manajemen klaim ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan,

antara lain :

Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian

Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan

siapa dan kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta kewajiban.

Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua belah pihak

Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan

perjanjian

yang mereka sepakati bersama. Ikatan tersebut dapat berbentuk

saling percaya, saling mengikat secara etis, secara adat dan secara hukum.

Adanya informed consent

Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang

mengikat mereka. Adapun consent adalah ikatan tersebut dilakukan dengan

dasar kesadaran dan kesukarelaan serta bukan didasarkan karena paksaan,

ancaman atau tipuan.

Didokumentasikan

Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua pihak diperlukan untuk

mencegah pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja atau tidak

disengaja.

Biasanya bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi

tentang segala hal yang berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab

kedua belah pihak secara tertulis.

2.4.2

Administrasi Klaim

Administrasi klaim menurut definisi HIAA (Health Insurance

Association of America) adalah proses pengumpulan bukti atau fakta yang

berhubungan dengan kejadian sakit atau cedera, melakukan perbandingan dengan

ketentuan polis dan menentukan manfaat yang dapat dibayarkan kepada

tertanggung atau penagih klaim (Ilyas, 2006).

Walaupun hanya merupakan satu kata, klaim mempunyai arti yang luas,

penting dan merupakan suatu proses, artinya melakukan klaim harus mengikuti

langkah-langkah yang telah disepakati oleh kedua pihak yang berkaitan. Secara

umum langkah-langkah tersebut terdiri dari :

Penerimaan dan perampungan klaim.

Telaah dan verifikasi klaim.

Pembuatan keputusan klaim.

Penyelesaian klaim.

Pembayaran klaim kepada nasabah.

2.4.3

Cara Pengajuan Klaim

Pengajuan klaim dapat dibedakan atas tiga cara (Ilyas, 2006), yaitu :

Direct Submission

Dengan metode ini, pemegang polis atau tertanggung mengajukan

langsung klaimnya ke perusahaan asuransi. Perusahaan melakukan verifikasi

klaim yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada

tertanggung. Direct Submission dapat dilakukan dengan pendekatan klaim

kit, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dengan klaim kit

yang

mencakup formulir klaim dan instruksi bagaimana mengisi formulir tersebut

dan bagaimana cara melakukan pengajuan klaim. Pendekatan klaim kit

dikembangkan secara khusus untuk digunakan oleh perusahaan besar. Karena

pendekatan ini sukses digunakan di beberapa perusahaan asuransi untuk

memperluas pendekatan ini pada kelompok yang lebih kecil, yaitu kurang

dari 100 jiwa dan pada peserta perseorangan.

Selain itu dapat diajukan

dengan pendekatan card-only, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi

dengan kartu yang menjelaskan atau mengidentifikasi benefit-benefit yang

diperoleh.

Pendekatan kartu, baik untuk perusahaan yang besar, dengan

lokasi yang terpusat dan populasi pekerja yang stabil serta menyediakan

rencana pengeluaran medis dengan beberapa batasan dan pengecualian.

Manfaat pengajuan klaim dengan direct submission antara lain :

Meringankan beban administrasi pemegang polis

Mempermudah proses penagihan

Melindungi informasi. Contoh : informasi medis

Policyholder Submission (Group Health Insurance)

Pengajuan klaim yang dilakukan oleh pemegang polis, tertanggung

menginfomasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang polis,

biasanya bagian personalia.

Pemegang polis menyediakan formulir klaim

beserta instruksinya kepada tertanggung pengaju klaim. Setelah menerima

berkas klaim yang lengkap dari tertanggung, kemudian pemegang polis

mereview kelengkapannya dan menyatakan bahwa pengaju klaim eligible

untuk dijamin dan kemudian mengirim berkas klaim tersebut kepada

perusahaan asuransi. Langkah-langkah pengajuan klaim oleh pemegang polis

adalah sebagai berikut :

Tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta

atau tertanggung yang menjadi anggota pembayar resmi asuransi

kesehatan yang dikelola oleh pemegang polis kelompok perusahaan.

Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah benar

anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan pelayanan yang

mendapat jaminan dari polis kelompok perusahaan.

Pemegang polis memberikan formulir klaim kepada tertanggung

beserta instruksi pengisiannya.

Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari tertanggung

tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan

oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut berhak atas

tanggungan dan dikirimkan kepada perusahaan asuransi kesehatan.

Perusahaan asuransi kesehatan memproses klaim dan mengirimkan

pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta atau

tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada provider.

Pembayaran klaim dapat juga dilakukan langsung ke peserta asuransi.

Third-Party Submissions

Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan TPA (Third-

Party

Administrations) yang memberikan kewenangan untuk melakukan

prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan jumlah

tertentu sesuai dengan kesepakatan dengan perusahaan asuransi.

Namun ada beberapa kerugian bila menggunkan jasa TPA (Third-Party

Administrations), antara lain :

Third-Party Administrator cenderung menggunakan sistem yang mereka

kembangkan sendiri.

Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan praktek

administrasi.

Menambah biaya.

2.4.4

Syarat Pengajuan Klaim

Berikut adalah syarat yang biasa harus dipenuhi dalam proses klaim

manual, dimana penagih klaim harus menyerahkan klaim kit secara lengkap

kepada asuradur (Ilyas, 2006), antara lain :

Fotokopi kartu peserta yang masih berlaku

Formulir keterangan medis, yang berupa :

Identitas pasien

Tanggal pemeriksaan

Diagnosa Dokter

Tindakan yang dilakukan/tindakan khusus

Rincian biaya

Tanda tangan dokter yang memeriksa dan tanda tangan pasien

Fotokopi resep obat.

Formulir-formulir penunjang diagnosik yang dilakukan.

Kuitansi asli (disertakan materai sesuai dengan ketentuan pemerintah)

dari Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) yang mengajukan klaim.

Adapun beberapa syarat pengajuan klaim rawat inap adalah sebagai berikut :

Fotokopi kartu peserta yang masih berlaku.

Kuitansi asli (disertakan materai sesuai dengan ketentuan pemerintah)

dari Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) yang mengajukan klaim.

Rincian biaya/billing rumah sakit.

Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, jenis obat-obatan dan

tindakan khusus.

Resume medis dari dokter yang merawat, yang menggambarkan riwayat

penyakit selama dalam perawatan.

Surat jaminan yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi (presertifikasi).

2.4.5

Langkah-langkah Prosedur Klaim

Tahapan dari proses klaim pada setiap perusahaan dapat bervariasi, tetapi

perbedaaannya relatif kecil, secara umum (Ilyas, 2006) menyebutkan beberapa

langkah prosedur klaim adalah sebagai berikut :

Penerimaan dan perampungan klaim

Dilakukan pengecekan ulang terhadap berkas-berkas yang diajukan. Hal yang

perlu dipertanyakan adalah “Apakah berkas-berkas klaim tersebut sesuai

dengan syarat-syarat yang diberlakukan dan disepakati oleh kedua belah

pihak?”.

Telaah dan verifikasi klaim.

Klaim yang diterima oleh unit klaim sebelum diputuskan untuk dibayar perlu

ditelaah secara cermat terlebih dahulu. Untuk itu ada langkah-langkah baku

yang biasa dilakukan oleh perusahaan asuransi. Tahapan yang harus

dilakukan biasanya dikerjakan secara berurutan agar tidak terjadi

kemungkinan lolosnya kegiatan yang harus dilakukan.

Disamping itu,

tahapan tersebut harus dilakukan secara konsisten dan cermat. Beberapa

tahapan yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut :

Keabsahan pihak yang mengajukan klaim.

Kelengkapan formulir klaim, termasuk didalamnya tanda tangan dokter

yang memeriksa dan tanda tangan peserta.

Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak atau polis

khususnya, mengenai :

Batasan pelayanan

ii.

Batasan biaya

iii.

Pengecualian tindakan

Batas waktu pengajuan klaim.

Kewajaran klaim, yaitu kewajaran antara diagnosa, jenis obat yang

diberikan dan tindakan yang dilakukan.

Pembuatan Keputusan

Sebagai hasil dari tahap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan keputusan

terhadap klaim. Bentuk dari keputusan dapat bervariasi, tergantung temuan

yang telah divalidasi oleh personel dan pimpinan unit klaim. Keputusan unit

klaim (Ilyas, 2006) dapat berupa :

Klaim ditolak seluruhnya

Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh

tertanggung tidak dijamin atau karena ditemukan ketidakwajaran dalam

pengajuan klaim.

Klaim diterima sebagian

Apabila ada sebagian tagihan klaim

yang diajukan, tidak dijamin dalam

polis atau terkait dengan berbagai pengaturan seperti pengecualian,

coordination of benefit, limitasi atau pengecualian lainnya.

Klaim ditangguhkan penyelesaiannya

Biasanya klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan

penyelesaian dari kedua belah pihak.

Klaim diterima secara keseluruhan

Bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur klaim telah

dipenuhi.

Penyelesaian Klaim

Penyelesaian klaim dapat dibagi menjadi dua kelompok (Ilyas, 2006), yaitu :

penyelesaian klaim PPK dan peserta.

Tahap penyelesaian klaim PPK.

Telaah isi klaim/kontrak dan polis

ii.

Periksa isi kontrak.

Cakupan hak dan kewajiban.

Eksklusi (hal-hal yang tidak dijamin).

Limitasi.

Hal-hal yang boleh atau tidak (terms and conditions).

Keabsahan mengenai kepesertaan dan waktu peserta.

Cara pembayaran.

Tahapan penyelesaian klaim peserta

Telaah isi klaim/kontrak dan polis

ii.

Periksa isi kontrak.

Cakupan hak dan kewajiban.

Eksklusi (hal-hal yang tidak dijamin).

Limitasi.

Hal-hal yang boleh atau tidak (terms and conditions).

Keabsahan mengenai kepesertaan dan waktu peserta.

Cara pembayaran dapat dilakukan secara tunai, yang dapat

diambil langsung oleh PPK atau peserta atau dapat

ditransfer melalui bank.

2.4.6

Fungsi yang Terkait dalam Pembayaran Klaim

Setiap perusahaan mempunyai fungsi-fungsi yang berperan dalam

kegiatan operasional perusahaan yang bertujuan untuk mengefektifkan dan

mengefisiensikan pekerjaan para karyawannya agar tujuan perusahaan yang telah

direncanakan dapat tercapai secara maksimal.

Adapun bagian-bagian yang berfungsi dalam pembayaran klaim.

Mulai

dari pengajuan klaim sampai klaim tersebut dibayarkan. Bagian-bagian tersebut

antara lain :

Claim Customer Services atau CCS

Fungsi ini bertugas untuk :

Menerima klaim.

Menanggapi komplain.

Memeriksa status polis nasabah.

Memberi tanda terima formulir dan dokumen dan persyaratan untuk

mengajukan klaim.

Mengajukan proses klaim kepada yang berwenang.

Medical Advisor & Provider Relations, Claim Analyst

Melakukan pemeriksaan dan evaluasi terhadap bagian resume medis

dalam klaim nasabah.

Melakukan investigasi dengan dokter yang menangani nasabah bila

terdapat keganjilan.

Menganalisa medis klaim-klaim reimbursement.

Memberikan laporan tentang status resume medis apakah dapat diterima

atau tidak.

Manajer Klaim

Melakukan pemeriksaan dan evaluasi akhir terhadap klaim nasabah.

Menentukan kelayakan klaim apakah dapat diterima atau tidak.

Melaporkan penyelesaian klaim ke pimpinan departemen.

Membuat CRV atau Cheque Requesition Voucher yang ditujukan kepada

departemen keuangan untuk melakukan pembayaran klaim.

Membuat surat penolakan atas klaim.

Kepala Departemen Klaim

Melakukan evaluasi akhir dari laporan manajer.

Menandatangani persetujuan klaim nasabah.

Menandatangani CRV.

Menandatangani surat penolakan klaim.

Departemen Kuangan

Menerima CRV dari departemen klaim.

Melakukan pembayaran klaim dengan bilyet giro.

Melakukan transfer atas pembayaran klaim.

Mengeluarkan bukti transfer ke departemen klaim sebagai bukti bahwa

pembayaran telah diakui.

Departemen Akuntansi

Mencatat transaksi pembayaran klaim.

Up date akun nasabah dalam buku besar.

2.5

Penelitian Terdahulu

Evaluasi atas pengendalian internal pernah dilakukan oleh beberapa

peneliti dan menunjukkan hasil yang beragam, diantaranya :

Penelitian (Disertasi) Lembi Noorvee (2006). Dalam penelitiannya Noorvee

melakukan evaluasi terhadap sistem pengendalian internal atas tiga

perusahaan yang bergerak dalam bidang industri perbankan di Tartu, Estonia.

Evaluasi terhadap sistem pengendalian internal menggunakan

COSO

framework untuk menilai dan membandingkan ketiga perusahaan dalam

ruang lingkup struktur kepemilikan modal, gaya manajerial, dan sistem

pelaporan keuangan. Hasil penelitian ini menyatakan adanya kelemahan

dalam penerapan sistem pengendalian internal diketiga perusahaan dan

perbedaannya.

Theodore J. Mock, Lili Sun, Rajendra P. Srivastava, Miklos Vasarhelyi

(2008). Theodore J. Mock, Lili Sun, Rajendra P. Srivastava, Miklos

Vasarhelyi melakukan studi respon terhadap ketetapan dari Sarbanex Oxley

Act 2002 dan Public Company Accounting Oversight Board (PCAOB)

Auditing Standard No.5. Studi ini dilakukan dengan mengembangkan model

risk-based evidential reasoning approach

untuk menilai efektivitas

pengendalian internal pada area pelaporan keuangan atau internal controls

over financial reporting (ICoFR). Pendekatan ini menyajikan metodologi

terstruktur untuk menilai efektivitas ICoFR dengan mempertimbangkan

faktor-faktor yang relevan dan keterkaitannya. Namun, studi ini tidak

mencakup keseluruhan kegiatan operasional perusahaan

dalam

melakukan

evaluasi terhadap sistem pengendalian internal, hanya pada area sistem

informasi keuangan saja.

Nindi Eka Putri (2010). Dalam skripsinya mengenai pembayaran klaim

dalam menilai efektivitas pengendalian internal

pada PT AJB Bumiputera

1912 menyimpulkan bahwa peranan pengendalian internal dalam penjualan

polis terhadap tingkat pembayaran klaim mempengaruhi besarnya klaim

tahun-tahun sebelumnya pada saat terjadi bencana serta peningkatan

penjualan polis yang selalu diikuti dengan kenaikan beban klaim signifikan

rata-rata sebesar 36%. Sebaiknya, dalam penentuan nasabah tidak hanya

mempertimbangkan tingkat kesehatan atau umur dari calon nasabah saja,

tetapi juga melihat dari jenis pekerjaan serta letak geografis tempat tinggal

calon nasabah sehinggan bagian underwriting

dapat memperkirakan lebih

cermat dalam penetuan besarnya jumlah klaim. Serta pihak manajemen harus

lebih menekankan pada para agen asuransi agar benar-benar melakukan

pertimbangan yang layak mengenai calon klien, bukan hanya mengejar

komisi atau target penjualan semata.