33
Berdasarkan manual rekam medis yang dikeluarkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia tahun 2006, standar isi rekam medis terbagi menjadi 2
kategori, yakni :
a.
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya terdiri atas :
-
Identitas pasien
-
Pmeriksaan fisik
-
Diagnosis/Masalah
-
Tindakan/Pengobatan
-
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b.
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis sekurang-kurangnya terdiri atas :
-
Identitas pasien
-
Pmeriksaan fisik
-
Diagnosis/Masalah
-
Persetujuan tindakan medis (bila ada)
-
Tindakan/Pengobatan
-
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
d.
Jenis Rekam Medis
Terdapat 2 jenis rekam medis, yaitu rekam medis konvensional
(menggunakan media kertas) dan rekam medis elektronik (menggunakan alat
elektronik).
2.2.3
Sebelum mendefinisikan apa itu rekam medis elektronik, ada baiknya bila
terlebih dahulu mendefinisikan apa itu rekam medis. Menurut (Iyer, Levin, &
Shea, 2006), rekam medis adalah sebuah dokumen rahasia dan berisikan sejarah
kesehatan seorang pasien dari perawatannya di suatu fasilitas kesehatan. Tujuan
pembuatan rekam medis adalah sebagai acuan utama prosedur, manajemen resiko
dan pengaturan kualitas perawatan pasien yang dapat dilakukan oleh banyak
 |