11
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen
tentang:
a. identitas pasien;
b. pemeriksaan
fisik;
c. diagnosis/masalah;
d. tindakan/pengobatan;
e. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. pemeriksaan;
c. diagnosis/masalah;
d. persetujuan tindakan medis (bila ada);
e. tindakan/pengobatan;
f. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan no. 269/MenKes/Per/III/2008
(pasal 3) adalah sebagai berikut:
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medik;
 |