12
e. Diagnosis;
f.
Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i.
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik;
dan
j.
Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f.
Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j.
Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
dan
 |