38
b.
Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah benar
anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan pelayanan yang
mendapat jaminan dari polis kelompok perusahaan.
c.
Pemegang polis memberikan formulir klaim kepada tertanggung
beserta instruksi pengisiannya.
d.
Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari tertanggung
tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan
oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut berhak atas
tanggungan dan dikirimkan kepada perusahaan asuransi kesehatan.
e.
Perusahaan asuransi kesehatan memproses klaim dan mengirimkan
pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta atau
tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada provider.
Pembayaran klaim dapat juga dilakukan langsung ke peserta asuransi.
3.
Third-Party Submissions
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan TPA (Third-
Party
Administrations) yang memberikan kewenangan untuk melakukan
prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan jumlah
tertentu sesuai dengan kesepakatan dengan perusahaan asuransi.
Namun ada beberapa kerugian bila menggunkan jasa TPA (Third-Party
Administrations), antara lain :
a.
Third-Party Administrator cenderung menggunakan sistem yang mereka
kembangkan sendiri.
b.
Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan praktek
administrasi.
 |