41
b.
Kelengkapan formulir klaim, termasuk didalamnya tanda tangan dokter
yang memeriksa dan tanda tangan peserta.
c.
Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak atau polis
khususnya, mengenai :
i.
Batasan pelayanan
ii.
Batasan biaya
iii.
Pengecualian tindakan
d.
Batas waktu pengajuan klaim.
e.
Kewajaran klaim, yaitu kewajaran antara diagnosa, jenis obat yang
diberikan dan tindakan yang dilakukan.
3.
Pembuatan Keputusan
Sebagai hasil dari tahap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan keputusan
terhadap klaim.
Bentuk dari keputusan dapat bervariasi, tergantung temuan
yang telah divalidasi oleh personel dan pimpinan unit klaim. Keputusan unit
klaim (Ilyas, 2006) dapat berupa :
1.
Klaim ditolak seluruhnya
Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh
tertanggung tidak dijamin atau karena ditemukan ketidakwajaran dalam
pengajuan klaim.
2.
Klaim diterima sebagian
Apabila ada sebagian tagihan klaim
yang diajukan, tidak dijamin dalam
polis atau terkait dengan berbagai pengaturan seperti pengecualian,
coordination of benefit, limitasi atau pengecualian lainnya.
 |